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子宫内膜异位症

 

 

子宫内膜异位症

 

 

子宫内膜异位症是一种常见且诡异的妇科疾病。就其定义而言,仍指子宫内膜之腺体和基质长在子高腔内和子宫肌层以外之其他身体组织,所造成的疾病。

若是子宫内膜组织长在子宫肌层中,则称为子宫腺肌症 (Adenomyosis)。在较旧的文献中,称之为内型子宫内膜异位症。因其致病机转及临床表现与一般子宫内膜异位症不同,故应视为两种不同疾病。

一、致病机制:

有四种假说:

(1) 子宫内膜组织之转移,包括血行、淋巴循环、医疗过程造成转移,以及经血逆流。

(2) 体腔上皮的演变(Coelomic metaplasia)

(3) 原有之胚胎细胞(Embryonic cell rests)

(4) 免疫功能异常所促成的。

其他可能的因素包括基因遗传,或上述各种因素的组合,促成子宫内膜异位症的形成。

二、临床表现:

(1) 盛行率:

子宫内膜异位症几乎只发生在育龄妇女身上。尚未停经之妇女,约 710%患有此病。最常见的患病年龄介于2529岁。在患有不孕症的妇女当中,子宫内膜异位的症发生率约为30%到60%。

(2) 症状:

子宫内膜异位在临床症状之严重度,与病灶之解剖位置及疾病侵犯之范围有关。但偶而会发现,很严重的子宫内膜异位症却毫无症状,而轻微的疾病却合并有相当厉害的症状。身体上除了脾脏几乎所有组织及器官,都有被侵犯的纪录。最常见之侵犯部位包括,卵巢、骨盆腔腹膜、子宫直肠陷凹(Cul-deSac)及子宫荐椎韧带(Uterosacralligament)

常见的症状如下:

A. 骨盆腔疼痛(Pelvic pain)

包括经痛,可能是原发性加剧或续发性,性交痛或是非周期性的下腹痛和背痛。其经痛的特点为,起始于月经来临之前数天,持续至月经开始或结束时。疼痛的性质为闷痛,疼痛的位置为下腹中央或两侧,背部,有时会牵连至两腿。性交痛常发生于深插时,且在月经来临前较厉害。且这种性交痛和身体的姿势有关,改变性交姿势,有时可减轻疼痛。

B. 不孕症(Infertility)

严重的子宫内膜异位症,会引起输卵管及卵巢周围组织发炎及纤维化,导致粘黏、阻碍卵子的释放及输卵管捕捉卵子的过程,造成不孕。另外根据研究指出,患有此病之妇女,其腹膜液,含有某些因子会妨碍精子的存活,卵子的捕捉,受精及胚胎发育的进行。

C. 另有一些不常见的症状,随子宫内膜异位症侵犯部份不同而有不同的表现。例如,病灶位于肺部,会出现肋膜性胸痛、气胸、肺积水、周期性咳血。有脑部病灶时,会发生周期性头痛或癫间。若造成后腹腔纤维化结节,可能导致坐骨神经痛。

(3) 常见的身体检查表征子宫直肠陷凹及子宫荐椎韧带局部压痛,或结节性增厚。若有侵犯卵巢病灶,可造成两侧附属器肿大或压痛。若进一步造成子宫直肠陷凹闭锁,会使子宫固定于后倾的位置。上述之表征,在月经来临前或当中,会有加剧的情形。

三、诊断:

(1) 依临床症状作诊断的依据

诊断子宫内膜异位症,需靠典型之症状及表征。但要留意的是,不同的患者其症状差异性极大。且症状的严重度,与疾病本身的严重度,并不全然相关。此外,若病人有伴随月经周期而生之骨盆腔外疼痛或肿块,皆要考虑骨盆腔外,子宫内膜异位症之可能性。

(2) 腹腔镜

若怀疑子宫内膜异位症时,可作诊断性腹腔镜手术确定诊断。一般操作的方式仍采用两个下腹穿刺孔,有系统地检查骨盆腔及腹腔内之构造。手术时预将两侧卵巢抬起,检查其底面及阔韧带上缘之死角。仔细纪录病灶之位置及疾病侵犯之范围,加以分期。

(3) 影像诊断法

包括腹部超音波,电脑断层扫描及核磁共振照像术 (MRI)。超音波的诊断功能,局限在侦侧卵巢之子宫内膜瘤 (Endometrioma)。而 CT 和 MRI 有时还可看出骨盆腔粘黏的情形。

(4) 血清CA-125

部份子宫内膜异位的病人,其血清 CA-125值有上升的趋势。但其灵敏度与特定度,皆不足作为诊断的工具。但若病人血清 CA-125值有上升的情形,则可,以之作为追踪治疗效果之参考。

四、治疗方式:

对于较严重的疾病,若是造成骨盆腔解剖性结构之变形或造成粘黏时,必须采用外科手术方式治疗。并且可以合并使用术前或术后之药物治疗,达成最佳疗效。若属于轻微或中度之疾病,且合并有疼痛或不孕症等临床症状时,可考虑使用激素治疗,或是以腹腔镜手术作雷射或电烧治疗。

五、药物治疗:

(1) NSAID

仅对经痛的治疗有效,对于其他之骨盆腔疼痛效果较不理想。

(2) 造成假性怀孕状态的药物

A. 口服避孕药

低剂量( 3035μg ethinyl estradiol)的口服避孕药,每天一颗持续使用69个月。若发生突破性出血(break through bleeding)可增加剂量至每日二颗以上。以能维持无月经状态之最小剂量,持续治疗即可。这种治疗方式,目前较少采用。

B. 黄体素(Progestagens)

a. 可抑制gonadotropins的分泌,抑制排卵,造成低动情激素无月经的内分泌状态。

b. 剂量:Depot Medroxyprogesterone Acetate (Depot-MPA) 100mg im q2W×4 --> 200mg q1m×4,若发生突破性出血,每天可加0.02mg ethinyl estradiol,一个月用25天。口服的MPA,每天使用30mg持续90天。

c. 副作用:突破性出血、恶心、体液积存、忧郁、乳房压痛、磷蛋白质代谢不良。

C. Danazol

a. 17α-ethinyl testosterone 的演生物,作用类似黄体素及较弱之男性激素。会造成高男性激素低动情激素无排卵,无月经状态。

b. 口服剂量每天400800mg,一般为600mg,使用至少6个月以上。

c. Danazol会造成胚胎男性化,当使用低剂量Danazol(每天小于 400mg) 时,要合并采用避孕措施,防止意外怀孕。

d. 合并手术治疗时,使用时间为术前或术后各12周。

e. 副作用:男性化如:体重增加、青春痘、油质皮肤、多毛症、声音低沈。低动情激素症状,如:乳房变子、发热、情绪变化。及一般症状如:肌肉痉挛、红疹、头痛及肝功能的变化。

D. GnRH agonist

a. 脑下垂体,受其持续刺激,会造成减敏反应(desensitization) 及接受器下调反应(down regulation),抑制gonadotropins 分泌,造成 hypogonadotrapic hypogonadism

b. 剂量:Busereline 3001000μg/天,使用6个月luprolide acetate, 3.75gm q4W

c. 副作用:大部份类似更年期之症状。

六、手术治疗:

(1) 轻微或中度的疾病可以腹腔镜作电烧或雷射治疗。

(2) 对于严重的疾病,须作剖腹手术切除病杜,或同时以雷射或电烧去除粘黏。

(3) 减轻骨盆腔疼痛的手术,包括荐椎前神经切断术(presacral neurectomy)或子宫荐椎神经切除术(uterosacral nerve ablation)

七、不孕症的治疗:

(1) 对于第一期和第二期无症状之患者,在矫正其他不孕症因素后,可以先观望612个月后,再考虑药物治疗或作腹腔镜手术。

(2) 较严重之患者,唯有手术治疗才能提高生育的机会。治疗方式,可考虑合并药物及手术治疗。

(3) 若上述方法失败,最后可试试各种生殖科技如 IVFET or TET等。

八、预后:

本病复发的机率相当高,唯有停经或作完ATHBSO手术才能根治。根据统计,若以Danazol治疗一个疗程后,每年复发机率为520%。因此除了上述两种根治方法外,治疗完成后,长期追踪仍是必须的。

 

 

 

 

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