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多囊性卵巢综合症(PCOS)如何诊断

 

多囊性卵巢综合症(PCOS)如何诊断

    多囊卵巢综合症是一种常见的内分泌紊乱。这种状况影响到87%少月经的妇女以及26%生育年龄就无月经的妇女。多囊卵巢症候群的特点是血液升高雄性激素浓度, 月经紊乱和发生无排卵性不孕症。肥胖常常扩大了多囊卵巢综合症的临床并发症。在过去的15年,一个大型研究的证据显示,在PCOS的发病机制中,患者会有高胰岛素血症是因为身体要代偿因PCOS增加的胰岛素抗阻性。 多囊卵巢症候群的罹病率取决于医师使用的诊断标准;国际上一般是采用2004年发表的鹿特丹共识准则,估计发生率可能会高达 20%。

    PCOS的妇女往往容易出现胰岛素阻抗和高胰岛素血症。 估计50%PCOS妇女患者有超重现象。 此外,PCOS妇女容易出现中央性肥胖,这进一步加重表现胰岛素阻抗性。 因此,PCOS妇女要注意糖份耐受力受损和第2型糖尿病风险增加。此外,亚洲的PCOS妇女胰岛素阻抗症状比白种人严重。在这种情况下,病人尽管没有肥胖,糖份耐受力受损仍然会发生。

    怀疑有PCOS的女性,要纪录月经史和临床体态,经阴道超音波检查卵巢形态,以及抽血评估他们的内分泌状况,口服葡萄糖糖耐量试验用来排除糖份耐受力受损或糖尿病。

 

治疗和卫教建议

    目前第一线治疗 PCOS肥胖的妇女是要减肥,改变生活方式以便增加排卵机会,可以用克罗米芬(clomiphene)诱导排卵。大约 80%无排卵的PCOS妇女对克罗米芬治疗有反应,在治疗6个月后累积妊娠率为 40%-50%。"促性腺激素"诱导排卵治疗,则是提供给之前用克罗米芬治疗无效的病人。此外,卵巢电极钻孔疗法(diathermy)把那些不成熟的卵泡去除,也可以作为一种有效的替代选择。

    起初的实证医学资料库(Cochrane)评价"二甲双胍"(metformin)可以提高PCOS患者的排卵率。然而,这些研究涵盖的个案数并不多。 2007年勒格罗 (Legro)等人发表一项大型,随机,对照组研究,研究囊括了600多名妇女,显示克罗米芬诱导排卵的疗效远远优于二甲双胍。 此外,二甲双胍与克罗米芬一起用虽然可以提高排卵率, 然而并没有增加活产率(不论是在正常体重还是肥胖的PCOS妇女)。更重要的是,肥胖造成PCOS妇女活产率减少。因此,无排卵的PCOS妇女,改变生活方式和减重都非常重要。

    PCOS妇女若接受试管婴儿治疗,卵巢组织反应往往不同于正常女性。PCOS妇女对"促性腺激素"排卵刺激程度往往高于正常卵巢的女性,结果虽然增加取卵数,但这些卵子受精潜力减少。多囊性卵巢症候群会造成试管婴儿疗程中,发生卵巢过度刺激症候群的风险增加。 在严重的情况下(重度卵巢过度刺激症候群发生率约 2%),患者生命受到威胁,如低血容量,血液浓缩,寡尿(每四小时小便不到100 c.c),电解质紊乱,肝功能异常,血栓栓塞,腹水,胸水,心包积液,甚至出现成人呼吸窘迫综合症。试管婴儿周期造成卵巢过度刺激死亡率,估计为 1/30000。卵巢过度刺激综合症的发病机制是增加毛细血管的通透性,导致血管内的液体渗透到血管外,腹腔内的第三空间。血管内皮生长因子(VEGF),可以促进血管内皮细胞有丝分裂与促进血管增生,被认为是一个关键的OHSS的调节因子。在多囊卵巢综合症患者,血清及卵泡血管内皮生长因子浓度比一般人高,也增加了OHSS的发生率。 其他OHSS危险因素包括年纪轻,低体重,以前发生过卵巢过度刺激综合症,和使用过绒毛膜促性腺激素(hCG)引发排卵。此外,有怀孕的人OHSS发生机会比没有怀孕的人要高,因为内源性hCG的发生,进一步增强了颗粒细胞分泌血管内皮生长因子。

在试管婴儿治疗预防卵巢过度刺激综合症的措施,包括:

1)一开始排卵针使用低剂量,之后再渐进式调高剂量

2)减少绒毛膜促性腺激素(hCG)剂量

3)在促性腺激素释放荷尔蒙拮抗剂(GnRH-antagonist)的试管疗程中,改用促性腺激素释放荷尔蒙激动剂(GnRH-agonist)当破卵针

4) 滑行法(coasting),指的是停用"促性腺分泌荷尔蒙",一直到脑下垂体受到抑制

5)预防性的施打白蛋白点滴

6)胚胎冷冻或选择取消治疗周期。

7)在试管婴儿疗程中,加入二甲双胍(metformin)一起治疗,可以降低PCOS的妇女发生卵巢过度刺激症候群的风险。

 

    胰岛素会增加VEGF产量,是透过影响"促性腺激素"及"绒毛膜促性腺激素" ,去作用在卵巢黄体化颗粒细胞,生产血管内皮生长因子(VEGF)。 在此基础上二甲双胍用在试管婴儿辅助治疗,可能是由于二甲双胍(Metformin)可以降低胰岛素浓度,进而减少血管内皮生长因子产量。然而,尽管有很多预防措施可用,PCOS的妇女作试管婴儿治疗时,仍然处于OHSS危险之中。

 

结论

    多囊性卵巢综合症是一种常见的情况。虽然增加胰岛素阻抗具有关键作用,根据它的发病机制,单独用口服药来降低胰岛素或使用胰岛素增敏剂可能无法完全改善患者的怀孕率,特别是在肥胖妇女。所以改变生活方式以及减重应视为个人保健习惯,必要时需要加入试管婴儿疗程来增加怀孕率。多囊性卵巢症候群患者再进入试管婴儿疗程后,过度刺激反应的风险增加, 因此, 需要经常使用超音波,监测卵巢对刺激的反应,加上低剂量刺激方案将是关键。

 

 

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