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外科治疗子宫内膜异位症

 

外科治疗子宫内膜异位症
 
  既然子宫内膜异位症的病灶是局部的,是看得见的,那么手术疗法是想当然耳的一种治疗方法。手术的目的有三个目标,病灶而引起之经痛现象,根除病灶,免得扩大,重建生育能力。
 
  近年来,由于手术性腹腔镜在技术与器材上,不断翻新进步,已大有取代传统开腹手术的趋势。可以在诊断的同时,作手术清除,也可大大减少住院期间,增快病人术后恢复的速度。如果是没有生育问题,只是痛经,可以作子宫全切除及两侧输卵管卵巢切除,减少复发的机会,术后再给予荷尔蒙疗,预防骨质疏松,但此一部分仍有争议性,有人认为动情激素会增加残余子宫内膜异位症病灶再发的机会。
 
      保守性手术——治疗方法系根据病人的年龄、疾病的范围、严重度与渴望再妊娠的意愿等考量来决定。若要采取非外科疗法,则一定要先证实确为子宫内膜异位症,以免将卵巢瘤误以为典型的子宫内膜异位症而延误了。根据统计,约有2% 疑似子宫内膜异位的切片经病理证实并非如此。在决定采手术治疗时,有一个重要的观念,子宫内膜异位症手术是一种reconstructive surgery,手术过程应尽量减少不必要组织的伤害。如果有良好的器械及手术训练,大部份的子宫内膜异位症手术是可以经由腹腔镜手术来完成。腹腔镜具有减少伤口疼痛,恢复迅速及减少术后黏粘的多项优点,所以尽可能以腹腔镜为优先考虑。同时子宫内膜异位症的患者,常有服用大量止痛剂的习惯,所以可能造成血小板凝血机能较差,开刀时应特别小心止血。对于stage III, IV的病人开刀前6-8星期的药物治疗(progestins, Danazol, GnRHa)常可使子宫内膜异位症附着处较为松软及减少vascularity,而有利于手术之剥离,并减少出血。
 
  腹腔镜手术的方法对于表浅的病灶,可用vaporization或cauterization,对颗粒状病灶,则用切除的。而对大的子宫内膜异位瘤可考虑resection或enucleation。若病人合并有严重的经痛及性交疼痛,可同时执行荐前神经切断术(pre-sacral neurectomy)。对于后倾的子宫易与子宫直肠凹陷黏粘时,可采取子宫悬吊术(将圆韧带缩短)。值得提醒的是,电烧的过程中须特别注意输尿管的走向,以避免直接或间接的热伤害。我常看到一些医师用40 watt以上的电烧,要相当小心,一般建议在25 watt左右较安全,另外,高频双极电刀是比较好的,最近有出现一些三极电刀的设计,使手术更方便。
 
  经过保守性手术疗法后,一般怀孕成功率约在34-75%,而且可以缩短达到怀孕的时间,但是长时间累积,整个怀孕率,在腹腔镜手术及开腹式手术之间,并无较大差别。对于年纪较大的病人,除了手术之外,应加上其他辅助治疗,对于怀孕率有更多的帮忙。传统开腹式手术大部份多使用在较严重程度的病症,沾连较厉害者。手术后,平均怀孕率约在39%~50%。
 
 
      手术后复发——以保守性的手术方式治疗时,仍有百分之二十五的复发率。其复发率高常是早先未完全除去的病灶,因病情进展而再度显现出来,所以有异于保守疗法,也有采用根治术的,包含切除子宫及两侧输卵管、卵巢。然而,如此彻底的切除只实施于极严重的患者,且已有她所渴望的子女数时。术后若补充动情素,则有少数患者可能又须承受复发之苦。有些病人之复发,是早料想得到的,因为一开始就散播开了,如巧克力囊肿在晚上破掉,开急诊刀,急诊医师又急着想睡觉,肚子冲一冲,囊肿切一切就关起肚子,没三个月又在超音波发现了囊肿,血液CA125也高起来了,处理起来相当棘手。所以找一个好的开刀医师是很重要的,怎么找呢?应该由专门的人来介绍,因为报纸上的宣传,通常一般人无法分别。也有一些复发是诊断上的疏忽,首先,你们要学习的是,常常问手术的老师,那些是子宫内膜异位症,那些不是。
 
  其实腹腔镜具有放大的效果,所以比起肉眼观察更容易找出微小的病灶。子宫内膜异位症之外观特征变化极大,颜色以黑、棕或暗蓝色较为明显易见,而形状从小如子弹状(shot like)、火焰状、纤维样或皱缩成结节,到大如胡桃核般(hickory nut)。但这些典型的病灶通常是较晚期的表征,而早期的病灶则呈现浅色,如清澈的小泡样或白色瘢纹、黄棕色斑点及红色结节等。若非仔细观察,往往被忽略了。Fallon等学者曾出有14~59%的病灶是在外观看似正常的腹膜中,由病理切片意外发现的。骨盆腹膜之任何部位皆可能被侵犯,而最好发的部位,如卵巢、子宫直肠凹陷、子宫荐骨韧带,与遮盖子宫、输卵管、直肠、乙状结肠或膀胱之骨盆腹膜。所以我们应以各个角度来检查,也不可忽略了隐藏在皱褶之中的病灶。然而,我们必须强调的,光靠仔细看是不够的!因为正常外观之卵巢可能隐藏着皮质下的子宫内膜异位瘤;所以术前完整的超音波评估实属重要。而深植入子宫荐骨韧带的病灶,也不易由表面察觉;所以若合并仔细的内诊则可减少遗漏。
 
      根除性手术-根除手术,即子宫、卵巢、输卵管全切除,在下列情况则必须考虑。1.两侧卵巢被子宫内膜异位完全严重破坏,无正常卵巢组织。2.子宫内膜异位症,stage IV,且严重侵犯肠道、输尿管,造成狭窄,甚或阻塞。我个人认为,因为根除性手术的情况都比较严重,开刀时要更加小心,传统剖腹是我建议的。北部某医学中心曾用腹腔镜去开,有几个死亡的案例,应该引以为戒,不必要太逞强。输尿管内可事先装会发光的Double J管,或在直肠内装入管子,以避免手术时的无谓损伤。曾有人问道,卵巢要全拿吗?要顺便做神经切除吗?要给怎样的HRT?我认为要子宫、卵巢、输卵管全切除,至于神经切除,我比较没有经验,不敢评估它的利与弊,但是,HRT应该给Danazol或黄体素一阵子后才给,而且不可以只给premarin only的治疗,应给E+P(雌激素+黄体素)的治疗,而且要continuous,不要cyclic,免得对复发有影响。
 
  如果是保守性的手术,病人还要生育,手术本身不仅要除恶务尽(去除所有子宫内膜异位症的病灶),也要注意适当保留卵巢的功能。如何好好保留卵巢的功能呢?第一、切开巧克力瘤时的切口,尽量远离输卵管的繖部口,免得术后粘连。第二、去除或剥离粘连时,注意血管走向,不要牺牲了卵巢的血管供应。第三、电刀的能量尽量降低,免得温度高,伤害了卵巢的组织。第四、剥离子宫内膜异位病灶的被膜时,要确实不要残余太多碎片,最后因为碎片无法清除而剪掉,剪掉卵巢1 cm2的组织,可能有好几万个滤泡被牺牲掉。第五、卵巢的创口尽量采缝合,如果用电烧器的高热加以"吻合",将造成大量卵细胞的坏死。上一次(6th)全世界子宫内膜异位症大会,在魁北克举行,会议中有一个结论,第1第2期的子宫内膜异位症,腹腔镜的确增加了怀孕机会,第3第4期的子宫内膜异位症,不管是腹腔镜手术或传统剖腹探查,都不会增加,甚至会减少怀孕机会,应该直接作试管婴儿,才是比较合理。
 
  至于分期的手术疗法(即在诊断后,给予内科疗法,第二次手术时再彻底清除病灶),其效果则迭有争论,有人认为经过药物治疗后,病灶萎缩,手术的并发症或会牺牲到的正常卵巢机会比较少,值得推广。笔者的经验,也同意作过药物治疗的病灶,的确在手术之中,比较不会流血,手术比较顺利,但病人接受两次手术的代价,或病人因此得到怀孕的机率,究竟有没有增加,都是需经过更多的临床研究才能有更好的结论。
 
 
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