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下腹部疼痛与经痛(二)

 

下腹部疼痛与经痛(二)

 

      最常引起周期性的疼痛就是经痛,在有月经的女性当中,有将近一半的人会有经痛现象,经痛可分成原发性的经痛及续发性的经痛,原发性的经痛指的是没有骨盆腔的病变,续发性的经痛则是可以找到骨盆腔的异常,原发性的经痛通常在初经开始后1到2年,排卵状况正常后发生,而且可能持续到40几岁,续发性的经痛会在初经后好几年才慢慢产生,在没有排卵的周期也可能产生疼痛。

      原发性经痛:造成原发性经痛的原因是因为子宫内膜的前列腺素产生过度旺盛,造成子宫强烈收缩及缺血。前列腺素在成熟的子宫内膜也就是黄体期的子宫内膜特别容易产生,这也是为什么有排卵的周期比较会痛的原因。 
症状:疼痛通常发生在月经开始之前的几个小时或月经开始以后,而且会持续1至3天,耻骨上会有痉挛性的疼痛,有时会伴随着腰酸,疼痛也可能牵连到大腿,恶心、呕吐、腹泻的情况也很常见,严重的病人甚至可能晕倒,按压肚子、按摩腹部或改变姿势会减少经痛的症状,这与其他因为化学刺激或是感染造成的腹膜炎不同。 


      诊断:要排除掉其他可能造成经痛的病因,同时医师会详细了解病人的过去病史 、月经状况,经痛的发生是不是周期性的而且十分规律,在做内诊时,原发性经痛的人子宫、卵巢或者是其他脏器都是完全正常的。


      治疗:非类固醇类的止痛药(前列腺素抑制剂),对于原发性经痛的疗效 可以达到80%以上,许多女生害怕服用止痛药,怕成瘾,或是怕药物愈来愈没效,其实一个月服用几次药,并不需要担心这些问题,但是这些药物要在经痛发生前或刚刚发生时就开始服用,每6~8个钟头就要服用一次效果才会比较好,在药物的选择时,至少要尝试过3种以上的药物,而且要经过4~6个月的治疗周期才能够确定药物 的效果,部分对药物有过敏或有胃溃疡的人必须选择其他的替代药物服用,如果妳刚好也有避孕的需要,不排斥,也没有服用避孕药的禁忌时,避孕药不失为一个良好的选择,大约有超过90%的原发性经痛病人在服用避孕药后疼痛可以得到缓解,如果上面的治疗都没办法发挥效果时,一些类固醇或者是较强的麻醉止痛药可以选择性的使用,但是 医师也会评估患者的精神状态或心理因素的影响。除了这些治疗之外,针灸或者是经皮的电刺激治疗,目前也有越来越多的人认为可以发挥效果。
 

续发性经痛:通常发生在初经以后几年才开始,主因是骨盆腔有 病变造成经痛的情形。
症状:疼痛通常在月经来潮前的1~2周就开始,而且会持续到出血停止之后几天才慢慢缓解,病因相当的多,子宫内膜异位是最常见的原因,其次是子宫的腺肌症 或是子宫内避孕器造成的疼痛等等。
诊断:超音波、内诊、血液检查、腹腔镜都是可能需要的工具,目的也就是找到可能造成疼痛的病因。
      治疗:续发性经痛与原发性经痛不同,一些非类固醇类的止痛药或口服避孕药在治疗疼痛的效果不如原发性经痛来的好,治疗主要还是要针对造成疼痛的病因加以处理,如果药物治疗无效,也可以考虑荐骨前神经切除术,效果可以达到50%至75%。

      子宫腺肌症:子宫腺肌症指的是子宫内膜的组织长到了子宫肌肉层里面去,与子宫内膜异位有一些不同,不过,子宫 腺肌症、子宫内膜异位及子宫肌瘤常常都会同时存在,子宫肌腺症比较容易发生在40岁左右的女性,发生的症状除了经痛之外也会有性交疼痛、经血过多的现象。子宫 腺肌症的诊断,通常是由临床上的症状以及超音波影像等等来做为判断,但是如果要确定的话,需要取子宫的组织做病理检查才行,也就是要手术,可是对大部分的人来说,这个步骤其实是没有必要 的,因为大部份的其实没有明显的症状,而且就算诊断确定,通常也不会改变治疗的方式。实际上在手术之前怀疑有子宫肌腺症的病人在子宫切除后确定有的比例大约只有48%。 治疗的方式有药物、手术、荷尔蒙疗法等等。
 

      残余卵巢症候群:有些曾经有严重子宫内膜异位或骨盆腔发炎的病人,在接受了子宫切除及卵巢切除的手术之后常会产生慢性的腹部疼痛,这些疼痛是因为在手术的过程中,卵巢很难切除,所以遗留下来一些卵巢组织所造成的。
      症状:病人会有骨盆下侧方的疼痛,而且会随着排卵或黄体期有周期性的疼痛产生,也就是明明已经切除了卵巢,可是还有周期性的疼痛,疼痛可 能伴随着泌尿道或肠胃的症状,症状通常会在卵巢切除手术之后2~5年内发生。
      诊断:除了病人有接受卵巢切除的病史之外,在超音波底下可以发现残余的卵巢组织,如果病人已经接受两侧的卵巢切除,可是血液检查却发现女性荷尔蒙及滤泡刺激素还保留在更年期前的状态,这些都可当作诊断的参考。
      治疗:治疗可分为药物治疗及手术治疗,药物治疗是一般首要的考虑,可以使用疗得高、高剂量的黄体素或是避孕药等等来做为治疗的选择,如果不考虑金钱的因素,促性腺激素释放素也是一个良好的治疗选择,手术则要相当谨慎,因为腹部内通常有严重的沾粘,所以可能无法使用腹腔镜的方式,如果直接开腹,也要小心手术可能造成膀胱、肠道损伤或血肿。

慢性骨盆腔或下腹疼痛

       会造成慢性骨盆腔疼痛的原因非常的多,从子宫内膜异位到神经血流受到压迫都有可能,有12~15%的女性会受到这个问题的困扰,觉得焦虑沮丧,连带的婚姻、生活、工作都可能受到影响,治疗慢性骨盆腔疼痛的效果常常不是很好, 甚至于在已经因为疼痛而切除子宫的病人当中,有30%还是没有办法解除疼痛。此外,根据统计指出在接受了腹腔镜手术的病人当中有20~80%没有办法发现骨盆腔内有任何的异常。诊断时医师会针对可能发生骨盆腔疼痛的原因做彻底的病史及理学检查,检查会涵盖生殖器官、肠胃道、肌肉筋骨的疼痛或泌尿道等等。医师可能会问到疼痛的位置、疼痛牵引的部位、疼痛的严重程度、什么样的姿势会减轻疼痛或什么样的动作会加重疼痛、与月经的关系、有没有生活的压力事件、工作的状态、运动情形、有无性交疼痛等等,在就诊前如果可以先了解这些问题,对于医师诊断会有很大的帮助。

■ 造成慢性下腹痛的妇产科病因

       最常见的妇产科病因要算是子宫内膜异位及骨盆腔沾粘了,其他可能造成的因素还包括子宫肌瘤、卵巢肿瘤或是骨盆腔脱垂,下面我们就针对其中主要的一些原因加以探讨:

      子宫内膜异位:在因为慢性骨盆腔疼痛做腹腔镜检查的女性病人当中,可以发现有15~40%的人有子宫内膜异位的情形,子宫内膜异位会产生慢性发炎的状态,但是为什么会造成疼痛其实病因并不是非常清楚,子宫内膜异位产生的地方或严重程度有时与疼痛不成比例,事实上有30~50%的子宫内膜异位症病患不管疾病严重程度如何都没有疼痛的状况产生,但是有些手术时发现不严重的病人却痛得死去活来。尽管如此,如果子宫内膜异位侵犯到阴道深部或者是子宫间椎的韧带就会产生很典型的性交深部疼痛,相关资料请参考子宫内膜异位一文。
 

      腹腔或骨盆腔沾黏:沾黏产生的原因可能是手术、感染的后遗症,不过沾黏的严重程度或部位常常与疼痛不成比例。
症状:沾黏产生的疼痛通常是腹部没有特定位置的闷痛,疼痛通常 常不定时,而且因为沾粘会影响到肠胃的蠕动,所以肠胃的症状,例如便秘、腹泻等等相当常见,如果严重的话,甚至于可能造成肠胃道的阻塞。
诊断:在诊断沾黏的时候,最重要是要排除其他造成疼痛可能的因素,腹腔镜是最常使用的方式,最近也有一些学者专家利用局部麻醉 及镇静药物,让病人在有局部意识的状态之下,利用迷你型的腹腔镜去碰触发现沾黏的部位,然后让病人感觉是否产生疼痛,找到造成疼痛的位置,这样的诊断方式 可能比较准确,但是因为个案不多还需要进一步的研究。
治疗:除了针对症状给予药物治疗之外,手术也是选择之一,不过手术分离沾黏后病人能够获得的改善程度每个人都有差异,比较严重的沾粘,或是病人没有焦虑、沮丧或家庭社会因素合并在内的话,手术的效果会比较好一些,所以在用手术清除这些沾粘之前一定要彻底评估病人是不是有其他 心理因素造成疼痛。
 

      骨盆腔充血(骨盆腔郁血症候群):1954年泰勒学者发现情感或压力的因素可以导致自主神经失调间接会造成平滑肌的痉挛,使得子宫及卵巢的血液回流受到阻碍,这些状况可能与慢性疼痛有相关,不过,怀孕或产后的妇女也同样会有骨盆积血的情形,但是她们通常没有明显的疼痛,所以骨腔充血与疼痛的关系目前还 需要更进一步的研究。
症状:典型的症状包括了下腹及下背疼痛、经痛、性交疼痛、不正常的子宫出血、慢性疲劳或 肠胃道症状,疼痛通常从排卵期开始一直持续到月经结束,子宫在检查的时候可以发现会比较大,卵巢同样也有肿大的现象, 内诊时可发现子宫旁的一些组织会产生疼痛。
诊断:子宫的血管摄影是主要的诊断方式,其他象是超音波、核磁共振或腹腔镜也都可发现骨盆腔有充血或是静脉曲张的现象,但是这些诊断有些是相当昂贵或需要麻醉,对病人来说不见得十分方便,所以在诊断时必须考量病人的实际 症状的严重程度再做最适当的选择。
治疗:治疗骨盆腔充血的方式,主要有三种,一是荷尔蒙治疗,对于疼痛的控制一般来说相当有效果。二是骨盆腔静脉的栓塞治疗,但是这种治疗不管是在花费或是技术上都有相当的难度。三是子宫切除,如果已经确定不会再有生育的问题,子宫切除也是可以考虑的方式。 
 

      输卵管卵巢发炎(骨盆腔发炎):输卵管、卵巢发炎产生的多半是急性症状,但是披衣菌或霉浆菌的感染有可能造成慢性的输卵管发炎,另外,拥有多个性伴侣的女性也可能因为反覆的感染造成长期的疼痛,淋病所造成的骨盆腔发炎也有可能造成反覆性的感染。在诊断时医师除了可发现内诊时产生有典型的骨盆腔感染庝痛外,血液检查可以发现白血球上升,如有需要,针对淋病或披衣菌的子宫颈的检查或培养也可以考虑做。药物治疗还是主要的方式,如果药物治疗无效,可以考虑做腹腔镜检查,除了检查是否有其它病因造成疼痛,也可以取得骨盆腔的液体做培养以确定有无感染。

■ 造成慢性下腹痛的肠胃道病因

      子宫、子宫颈及卵巢等等的器官与盲肠、乙状结肠及直肠都有相同的神经分布,这些神经会传导的疼痛的感觉,经过交感神经达到脊椎的胸椎第10节到腰椎第1节的地方,所以疼痛发生时,常常很难区别是那个位置出了问题,充份了解病史、详细的检查是找到病因的不二法门。

      肠道激躁症:它是造成下腹疼痛最常见的病因之一,在因为慢性骨盆腔疼痛由别的科转介给妇产科的病人当中,有60%的病人其实是因为这个因素引起的,肠道激躁症的病因并不清楚,可能与心理、生活压力有一定的关系。
      症状: 腹痛、腹胀、排气、便秘与腹泻交替、吃了高脂等刺激性的东西就会增加腹痛的程度、压力、焦虑、情绪低落、月经来潮都会造成腹痛,痛的感觉多半是间歇性的绞痛,有时也可能一直持续,痛的部位多在左下腹。 
      诊断: 诊断是依据病人的症状及医师的检查做为判断,根据RomeII的诊断标准,在过去12个月内有12周以上,连续或间歇发作的腹部疼痛,而且     合并有二到三个以下的症状:1. 排便后腹痛减轻 2. 有腹痛时排便次数增加 3. 有腹痛时大便较软或是腹泻,但是由于有三成左右肠胃真的有器官上毛病的人也有上面的状况,所以在诊断上有一定的困难,其它血液、大肠镜、粪便检查也是、X光肠道显影检查也是需要的,这样才能排除一些器官上的实际问题。 
      治疗: 治疗还是以药物为主,不过效果大多不是很理想,由于许多人是因为有心理、工作压力、焦虑的问题, 解决这些问题对于疼痛有相当的助益,目前也有一些新药陆续研发,也希望能及早解决这种烦人的问题。

■ 造成慢性下腹痛的泌尿道病因

      尿道症候群:指的是有解尿疼痛、尿急等状况,但是却找不到膀胱或是尿道的异常,发生的原因目前并不十分清楚,可能是潜在的感染、尿道阻塞、心理因心、或是过敏反应等等。
症状:频尿、尿急、耻骨上方疼痛,也可能有性交疼痛、阴道痛、尿失禁等现象。
      诊断:尿液检查或是培养,排除尿路感染的可能性,内诊也要仔细检查尿道口有无过敏红肿,阴道的感染也要注意,如果有需要,也可以做膀胱镜检查有没有其它的病因。
      治疗:如果以前常有泌尿道感染的人,可以给予较低剂量,较长时间的抗生素治疗,因为这些人可能还是有感染,只是没有完全反应在尿液检查上,对于更年期的人,可以给予局部的女性荷尔蒙治疗,如果实在找不到病因,生物回馈疗法可能帮得上忙。
 

间质性膀胱炎:发生的女性比男性多,大部份是发生在40至60岁的年龄层,发生的原因可能是自体免疫失调,也可能与心理压力有关系。
症状:解尿疼痛,夜尿,血尿,耻骨上、阴道、会阴疼痛都很常见,在解尿后症状会减轻。
诊断:依据症状及膀胱镜的典型的发现可以做为判断。
      治疗:因为病因不是很清楚,治疗没有标准的方法,抑制痉挛药物、消炎药、抗忧郁剂都有一定的效果。膀胱注水的方式、激光等等也都可以达到疗效。

■ 造成慢性下腹痛的神经肌肉病因

      腹部皮下神经压迫或伤害:虽然它可能自然发生,但是因为皮下神经在下腹部是多半是直向的,所以常在在腹部手术用横向的皮肤切口(例如剖腹生产)后产生这些症状。
症状:疼痛发生在局部的伤口附近,特别是两侧,会有烧灼麻痛感。
      治疗:大部份的病人症状不严重,所以并不需要特别的治疗,少部分的人可以每隔一段时间局部注射止痛剂,如果症状真的很严重,也可以考虑用冷冻神经破坏或是神经切除等方式治疗。
 

      肌肉筋膜疼痛症候群:占了慢性下腹痛的15%左右,大部份的人都可以找到在引发疼痛的痛点,压力、睡眠、内分泌问题、外来伤害都可能是原因。
症状:在月经来之前或是碰触到腹部痛点时会特别痛,当膀胱、肠子涨时,也可能因为神经的牵连造成疼痛。
      诊断及治疗:医师会找到痛点,或是移动大腿、头部等等方式引发疼痛以帮助诊断。治疗可以利用局部麻醉药物注射痛点,不过如果经过一段时间的治疗无法减轻症状,也要考虑病人其它的心理因素。

■ 造成慢性下腹痛的心理因素

      许多慢性疼痛与心理因素有一定的关系,它也会加重原本的病情,压力、焦虑、忧郁都可能是慢性疼痛的来源,所以有些病人在服用了抗忧郁药物后疼痛症状会改善,也有研究显示孩童时曾遭性侵害的女性日后比较容易产生慢性下腹痛,所以在遇到下腹痛问题时,医师或是妳都不应该忘了心理因素造成的影响。

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